QCC 問題解決型｜十大步驟完整教學

品管圈（Quality Control Circle）是第一線同仁自主參與、運用品管手法，系統性解決工作問題的最佳實踐。

本文以 PDCA 循環為骨架，拆解十大步驟，搭配國際文獻、醫療實證案例，協助您從「發現問題」走到「標準化落地」。

PDCA 循環 問題解決型 QCC 醫療品質改善 病人安全 醫院評鑑 智慧醫療

📋 課前自評：我的能力雷達圖

請在上課前，先誠實自評目前在以下六個面向的能力程度。

評分標準：1 = 完全不了解　2 = 聽過但不太會　3 = 有基本概念　4 = 能實際操作　5 = 很有信心能教別人

評估面向課前自評（1-5 分）
問題解決力（運用 PDCA 系統性地找問題、解決問題）
品管手法（魚骨圖、柏拉圖、查檢表、甘特圖等工具的使用）
數據分析力（判讀數據、計算指標、解讀圖表的能力）
團隊合作（在小組中有效討論、傾聽與表達的能力）
系統思考（看見系統因素而非歸咎個人的思維習慣）
自信心（相信自己有能力帶領或積極參與品管圈活動）

📌 問題的種類

在品管圈活動中，「問題」可依性質分為不同種類，對應不同的解決手法：

  • 發生型問題：現況已偏離標準或目標，需找出原因並回復正常。這是問題解決型 QCC 的主要對象。
  • 探索型問題：目前雖未偏離標準，但希望達到更高水準或突破現有框架。這是課題達成型 QCC 的主要對象。
  • 設定型問題：尚無既有標準，需從零開始設定新流程或新制度。

本文聚焦於「問題解決型」，即針對已發生的偏差，透過十大步驟系統性地找原因、擬對策、驗效果。

問題的種類示意圖
▲ 問題的種類與對應的 QCC 類型

🔥 為什麼要推動 QCC？

品管圈不是比賽專用工具，而是讓「工作變順、病人更安全」的系統方法。推動 QCC 的核心價值在於：

💪 提升解決問題的能力

提高基層主管及員工解決問題的能力，學習系統性地分析原因、擬定對策、驗證效果，而非只靠經驗和直覺。

🤝 顧客導向的團隊合作

以顧客導向的思想為基礎，透過團隊合作進行自主改善。改善目標來自實際需求，而非上級指派。

📖 學習運作流程

了解品管圈的運作和方法、學習PDCA 循環的實際操作、熟悉品管手法（如柏拉圖、魚骨圖、查檢表等）的應用。

🔥 提升積極性與參與感

讓第一線同仁主動參與改善活動，從「被要求做」變成「自己想做」，培養持續改善的組織文化與成就感。

⚡ 關鍵啟示：每一個流程缺失，都可能讓病人重複抽血、延遲診斷、增加住院天數。WHO 估計全球每年因不安全醫療照護導致 260 萬人死亡（WHO, 2023）。品管圈是最能由第一線同仁自主啟動的改善引擎。
文獻實證：QCC 在醫療場域的效果
研究介入領域核心成果DOI / 連結
Ou et al. (2025) ICD 編碼正確率 整體錯誤率 7.02% → 2.90%（p<0.001），目標達成率 111.6% 10.1186/s12913-025-12729-2
Gu & Jiang (2025) 幽門螺旋桿菌患者用藥依從性 依從率 57.46% → 87.62%，C14 陽性率 67.2% → 30.65%（p<0.001） 10.1007/s10238-025-01864-z
Xu et al. (2026) 髖部骨折術後譫妄 譫妄發生率 17.4% → 9.0%，夜間睡眠時數與品質顯著提升（p<0.001） 10.1186/s40001-026-04045-0
Tang et al. (2020) QCC 與病人安全文化 參與 QCC 者在團隊氣氛（p=0.006）、安全氣氛（p=0.037）、管理認知（p=0.009）、工作條件（p=0.015）顯著較高 10.3390/ijerph17238872
Li et al. (2024) 檢體退件率 月退件率 1.13% → 0.27%，運用柏拉圖分析與魚骨圖找出系統原因 10.2147/JMDH.S486276
Noviyanti et al. (2018) 護生病人安全行為 品管圈訓練後護生安全行為顯著提升（p<0.001） 10.1186/s12912-018-0318-7
Yu et al. (2026) 手術室護理研究能力 PDSA+QCC 顯著提升護理人員研究能力與學術產出 10.1186/s12912-026-04566-3
Liu et al. (2025) 普外科 DRG診斷關聯群（Diagnosis Related Groups），依病人診斷與處置將住院案件分類，採固定費用支付。醫院若能降低實際成本低於 DRG 給付額，即可節省支出。 費用控制 QCC 護理品質改善有效降低 DRG 成本 10.1111/jep.70290
Zhang et al. (2025) AI 輔助 QCC 合理用藥 AI 輔助品管圈由臨床藥師主導，顯著改善住院患者靜脈注射 PPI 合理使用率 10.1038/s41598-025-16934-1

🔄 PDCA 循環與十大步驟對照

QCC 問題解決型依循 PDCA（Plan-Do-Check-Act）邏輯推進，共分十大步驟。每一步都有對應的品管工具與產出物。

P 計畫步驟 1～6
主題選定→對策擬定
D 執行步驟 7
對策實施與檢討
A 處置步驟 9～10
標準化＋檢討改進
C 確認步驟 8
效果確認
PDCA 循環示意圖
PDCA步驟名稱核心任務常用工具
P
計畫		 1主題選定從多個問題中選出最具影響力的改善主題腦力激盪、柏拉圖、評價法
2活動計畫擬定排定時程、分工、甘特圖甘特圖、ARCI 矩陣用來釐清每項工作「誰負責做、誰扛成敗、誰要被問意見、誰需要被通知」的分工表。A＝當責（Accountable）、R＝負責（Responsible）、C＝諮詢（Consulted）、I＝知會（Informed）。
3現況把握收集基線數據、了解流程全貌查檢表、流程圖、柏拉圖
4目標設定設定可量測、有挑戰性的改善目標SMART 原則、圈能力計算
5解析深挖系統性根本原因魚骨圖、5 Whys、關聯圖用箭頭連接多個原因與結果，呈現它們之間的因果關係與交互影響。當問題的原因彼此糾纏、不是單線因果時，關聯圖比魚骨圖更能看清全貌。
6對策擬定針對要因提出創新、可行對策對策矩陣、系統圖
D
執行		 7對策實施與檢討執行每項對策並即時修正PDCA 小循環、查檢表
C
確認		 8效果確認用數據驗證改善成果柏拉圖前後比、管制圖、雷達圖
A
處置		 9標準化將有效做法寫入 SOP，防止回彈標準作業程序、教育訓練
10檢討與改進反思本圈經驗、選定下一圈主題雷達圖、甘特圖檢討
💡 重點觀念：根據 Ou et al.（2025）的研究，QCC 活動遵循「十步驟方法論」（ten-step methodology），以 PDCA 循環為框架，兼顧有形成果（如錯誤率）與無形成果（如溝通能力、問題解決能力）。這正是品管圈與一般品質改善專案最大的差異：同時培養人與改善事。
Ou W, et al. BMC Health Serv Res. 2025;25(1):769.

1 主題選定

P — Plan

從日常工作中的多個問題，運用數據與評價法選出「最值得改善的主題」。好的主題是成功的一半。

關鍵做法

  1. 腦力激盪法：全員列出目前工作中感到「卡住」「重複做」「容易出錯」的問題（建議 5-10 個）。常見的選題方向包括： 病人安全 滿意度 高齡友善 評鑑建議 開源節流 員工健康促進
    照護單位選題建議以具臨床意義的主題優先，並優先選擇須跨專業合作的主題，更能發揮品管圈團隊合作的精神。
  2. 主題評價：以重要性、迫切性、圈能力、上級政策四維度打分（通常 1-5 分）
  3. 對齊政策：確認主題是否對應年度病人安全目標或評鑑條文，優先選擇高關聯度主題
  4. 明確命名：好的主題名稱公式為「動詞 + 名詞 + 衡量指標」，例如「降低（動詞）加護病房管路（名詞）自拔率（衡量指標）」
  5. 明確的主題選定理由：除了評價表得分最高之外，應說明選定此主題的具體理由（如與政策目標呼應、對病人安全影響大等），這也是圈活動的附加效益，有助於爭取上級支持與跨部門資源。
⚠️ 常見錯誤：主題選定不應只憑「主管交辦」或「大家投票」。Li et al.（2024）在降低檢體退件率研究中，先以柏拉圖分析確認「最大宗退件原因」才聚焦主題；Ou et al.（2025）則先統計 4,613 份病歷才決定以「提升 ICD 編碼正確率」為主題。選題必須有數據基礎。

主題評價表範例

主題評價表範例
💡 直式評價法：每位圈員在每個評價面向中，5 分只能給 1 個候選主題（代表該面向最突出者），其餘主題給 3 分或 1 分則不限。這樣可以拉開各主題的差距，讓最優先主題更容易凸顯。每位圈員獨立打分後加總，避免從眾偏誤。

選題理由（三面向思考）

選定主題後，應從三個面向闡述選題理由，讓主題的價值與必要性更加明確：

🏥 對病人／顧客而言

改善此主題能為病人或顧客帶來什麼好處？例如：降低風險、縮短等候、提升滿意度等。

👩‍⚕️ 對同仁而言

改善此主題能為工作夥伴帶來什麼幫助？例如：減少重複作業、降低工作負荷、提升成就感等。

🏢 對組織／機構而言

改善此主題對醫院或機構的效益為何？例如：符合評鑑要求、減少成本、提升品質指標等。

延伸提示：選題理由附加效益與對齊政策
💡 選題理由也是附加效益：清楚的選題理由不僅是說服上級核准的關鍵依據，也有助於爭取跨部門資源與合作。在活動結束後的成果發表中，這三面向的理由更能展現圈活動的全面價值。

對齊政策與評鑑

選題時應確認主題是否對齊以下政策框架（詳細內容請見延伸區「最新趨勢」及「政策框架參考」）：

  • 115-116 年度病人安全九大目標：尤其目標二（韌性與數位安全）、目標五（數位閉環核對）為近年重點
  • 《醫預法》（113/1/1 施行）：以即時關懷、調解先行、事故預防為原則，強化通報文化的法律基礎
  • WHO 全球病人安全行動計畫 2021-2030：七大策略目標，2025 世界病人安全日聚焦兒童照護安全
  • 醫策會 NHQA 醫品獎：歷屆得獎圈常見主題含「降低給藥錯誤率」「縮短手術等候時間」「提升交接完整率」
    財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
  • JCI 國際醫院評鑑：International Patient Safety Goals（IPSG）涵蓋正確辨識、有效溝通、高警訊藥品、手術安全、感染控制、跌倒預防
    The Joint Commission: National Patient Safety Goals
🎯 選題對齊策略：優先選用與以下面向交叉的主題：①九大病安目標（尤其目標二的韌性與數位安全）②醫預法精神（預防勝於事後處理）③WHO GPSAP 七大策略④健康臺灣深耕計畫四大範疇。對齊越多維度，主題評價「政策符合度」得分越高。
🏥 小組任務：主題選定

內科病房品管圈剛完成腦力激盪，列出了四個候選主題。現在請用主題評價表選出最適合的主題。

主題評價表

評分規則：每位組員針對四個候選主題的四個面向各打 1／3／5 分。每個面向中，5 分只能給 1 個主題（直式評價法）。

主題＼面向重要性迫切性圈能力政策符合度總分
降低內科病房給藥錯誤率
縮短內科病房入院護理評估時間
提升內科病房病人對用藥衛教的滿意度
提升內科病房盤點財產效率
小計

選題理由

🏥 對病人而言

改善此主題能為病人帶來什麼好處？

👩‍⚕️ 對同仁而言

改善此主題能為工作夥伴帶來什麼幫助？

🏢 對組織而言

改善此主題對醫院的效益為何？

2 活動計畫擬定

P — Plan

確認活動時程、分工與各步驟預計完成日期。一個好的計畫讓所有圈員都清楚「什麼時候該做什麼」。

活動計畫四大要項

⏱️ 預估各步驟所需時間

依據步驟的複雜度，合理分配天數或週數。現況把握與對策實施通常是最耗時的階段，需預留充裕時間。

📅 決定活動日程及工作分配

以甘特圖排定各步驟的起迄時間，並指定每項工作的負責圈員，確保責任到人、避免互推。

📝 擬訂活動計畫書並取得上級核准

將主題、背景、預期目標、時程、分工彙整為正式計畫書，經輔導員（Advisor）及單位主管核准後啟動，確保組織支持與資源到位。

📊 進行活動進度控管

在甘特圖上以雙線（計畫線 vs. 實際線）追蹤進度。每次圈會檢視是否如期，若落後須說明原因並調整後續排程。

甘特圖（Gantt Chart）

是步驟二的核心工具。將十大步驟排入時間軸，標示負責人與里程碑。

步驟第1月第2月第3月第4月第5月第6月第7月第8月負責人
1. 主題選定全體圈員
2. 活動計畫圈長
3. 現況把握資料組
4. 目標設定全體圈員
5. 解析分析組
6. 對策擬定全體圈員
7. 對策實施各對策負責人
8. 效果確認資料組
9. 標準化圈長
10. 檢討改進全體圈員
⚠️ 步驟不適合重疊：問題解決型QCC的十大步驟各有其精神與目的，原則上每個步驟應獨立完成後再進入下一步。若因實務需要而有步驟重疊，必須在甘特圖中說明理由。
絕對禁止：「解析」與「對策擬定」重疊，因為對策必須根據解析所確認的真因來擬定，若尚未完成解析就開始想對策，等於沒有針對真因，對策將失去方向。
上方範例中，步驟 1 與 2（初始規劃）、步驟 3 與 4（數據收集與目標設定）、步驟 9 與 10（收尾總結）同月進行，是因為它們在實務上有緊密的前後銜接關係。
延伸提示：步驟名稱規範與實務建議
💡 步驟名稱是固定的：問題解決型QCC的十大步驟名稱（主題選定、活動計畫擬定、現況把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進）是統一規範，不可自行更改或合併。各步驟名稱對應明確的方法論意涵，是QCC活動共通的語言。
✅ 實務建議：醫療人員工作繁忙，建議採「雙週一次圈會」（每次 30-60 分鐘），搭配 LINE 群組做日常彙報。甘特圖計畫與實際進度以雙線呈現，方便追蹤。
📅 小組任務：活動計畫擬定

主題確定為「降低內科病房給藥錯誤率」。品管圈預計活動期間為 115 年 2 月至 10 月（共 9 個月）。請規劃十大步驟的甘特圖。

步驟2月3月4月5月6月7月8月9月10月負責人
1. 主題選定
2. 活動計畫擬定
3. 現況把握
4. 目標設定
5. 解析
6. 對策擬定
7. 對策實施與檢討
8. 效果確認
9. 標準化
10. 檢討與改進
交叉檢查重點： □ 步驟 5（解析）和步驟 6（對策擬定）是否重疊？ □ 是否每個步驟都有負責人？ □ 步驟 3 和步驟 7 是否預留充裕時間？

3 現況把握

P — Plan

沒有數據就沒有改善的起點。本步驟透過流程圖掌握現行作業、到現場收集基線數據、以圖表呈現現狀與標準的差距，最終歸納出改善重點。

現況把握四大任務

① 作業流程簡介

繪製流程圖（Flow Chart）或系統圖，將現行工作流程可視化，讓所有圈員充分掌握現行工作內容。標示流程中的卡點、分歧、等待環節。

② 改善前數據收集

遵循三現原則：到現場、針對現物、做現實觀察。運用查檢表統一收集格式，至少收集 2～4 週（或足夠樣本數）的基線數據。

③ 改善前圖表

將現狀與標準的差距、異常點及變化趨勢加以觀察、記錄。運用柏拉圖、趨勢圖、直方圖等，並注意資料的分類方式（依時間、地點、人員、類型等）。

④ 歸納本次主題的特性

綜合以上資料，歸納出問題的核心特性（掌握重點）：什麼類型最多？在哪個環節發生？什麼時段最嚴重？這些特性將引導步驟四目標設定與步驟五解析的方向。

柏拉圖（Pareto Chart）為什麼最有說服力？

柏拉圖範例：電子病歷24小時內未簽章率
▲ 柏拉圖範例：長條 = 各原因頻次，折線 = 累積佔比
柏拉圖同時呈現頻次（長條圖）與累積百分比（折線圖），一眼能看出「哪幾個原因」佔了問題的大半。Li et al.（2024）在檢體退件率改善研究中，正是透過柏拉圖分析確認「缺少採檢資訊」與「血液凝固」為最主要退件原因，才能精準聚焦對策。
Li B, et al. J Multidiscip Healthc. 2024;17:4925-4935.

查檢表設計與分類原則

查檢表設計範例（以給藥錯誤為例）
日期班別科別錯誤類型發現者後果等級
3/1白班內科劑量錯誤藥師覆核攔截未到病人
3/2小夜外科時間錯誤護理師自查到病人無傷害
…持續收集 2-4 週…
🚫 常見錯誤：先畫表格再想「要收什麼」。很多圈會設計出欄位很多、分類很細的查檢表，收完資料卻發現分類方式跟後續分析對不上，這等於白忙一場。

設計查檢表前，必須先回答一個問題：「收這些資料，是為了回答什麼問題？」

✅ 正確思路

我想知道「哪個班別的給藥錯誤最多」→ 所以查檢表必須有「班別」欄位

我想知道「哪種錯誤類型佔最大宗」→ 所以查檢表的錯誤類型必須事先定義清楚、互斥且窮盡

❌ 錯誤思路

「反正多收一些欄位總沒錯」→ 結果「發現者」收了但後續根本不分析

「錯誤類型寫自由文字就好」→ 結果同一種錯誤被寫成五種不同的描述，無法統計

💡 實作要訣：「先想柏拉圖的 X 軸，再決定查檢表的欄位」。你最後要用柏拉圖呈現「什麼維度的排序」，查檢表就必須精準收集那個維度的資料。分類的標準必須互斥（不重疊）且窮盡（不遺漏）。Li et al.（2024）在退件率研究中，先明確定義六種退件類型，再設計查檢表，才能產出有意義的柏拉圖。
Li B, et al. J Multidiscip Healthc. 2024;17:4925-4935.

分析結果必須與行動結合

查檢表收完、柏拉圖畫完，很多圈會停在「我們找到前三大原因了」就進入下一步。但數據不會自己變成改善，每一筆分析結果都必須指向一個具體行動。

分析結果❌ 只停在分析✅ 連結到行動
柏拉圖：「劑量錯誤」佔 42% 「劑量錯誤最多」
→ 然後呢？		 「劑量錯誤」列為步驟五優先解析對象
→ 用魚骨圖追根因 → 對策針對根因設計
查檢表：小夜班錯誤率是白班的 2.3 倍 「小夜班比較容易出錯」
→ 歸因到人？		 比較班別的人力配置、工作量、中斷次數
→ 系統因素分析 → 排班或流程對策
流程圖：藥品核對在第 4 站缺少把關 「第 4 站沒有查核」
→ 加人就好？		 評估該站導入條碼掃描核對的可行性
→ 系統嵌入式防錯（數位閉環）
延伸提示：常見陷阱與數位閉環趨勢
⚠️ 常見陷阱：如果查檢表收了某個欄位，後續的柏拉圖或魚骨圖卻完全沒用到，那不是「多收沒壞處」，而是浪費了第一線同仁的時間。反過來說，如果步驟五解析時發現「缺少某維度的數據」才回頭補收，也代表步驟三的查檢表設計不夠周全。好的查檢表 = 每個欄位都能在後續步驟被「用到」。
🔗 數位閉環趨勢（Digital Closed-Loop）：115-116 年病安目標五明確鼓勵運用「智慧藥櫃＋行動給藥系統」建立從調劑到給藥端的數位自動化防錯機制。品管圈在現況把握階段，應同時收集「紙本查檢」與「系統日誌」數據，對比兩者差異才能找出流程斷點。高雄長庚兒科脆弱家庭評估專案即以電子化評估表整合入院評估流程，認知正確率從 39.2% 提升至 94.5%。
📊 小組任務：現況把握

XX 醫院為地區小醫院，內科病房共 42 床，護理人員 18 人（含護理長 1 人）。近半年來，護理部接獲多起給藥異常事件通報。

1. 設計查檢表

先想想柏拉圖 X 軸打算放什麼分類？根據分類設計查檢表欄位。（提示：給藥錯誤有哪些類型）

基線數據（改善前 4 週收集）

經過收集 4 週的數據，得到以下訊息。資料期間：115/3/1 至 3/28。期間總給藥次數 4,200 次，共發生給藥錯誤 63 件，錯誤率 1.50%。

錯誤類型件數佔比累積佔比排序
劑量錯誤2539.7%39.7%1
給藥時間錯誤1523.8%63.5%2
藥品品項錯誤1015.9%79.4%3
途徑錯誤69.5%88.9%4
病人辨識錯誤46.3%95.2%5
其他34.8%100%6
合計63100%——

依班別統計

班別給藥次數錯誤件數錯誤率
白班（08-16）1,800181.00%
小夜（16-24）1,400282.00%
大夜（00-08）1,000171.70%

2. 依案例數據，畫出柏拉圖

根據上方錯誤類型統計表的數據，繪製柏拉圖（長條圖＋累積佔比折線圖）。

4 目標設定

P — Plan

用 SMART 原則設定具體、可量測、可達成、有關聯、有時限的改善目標。

主目標與子目標

品管圈的目標通常分為兩個層級：

📌 主目標

整個品管圈活動要達成的核心指標，通常對應步驟一選定的主題。

例如：「將內科病房給藥錯誤率從 5.0% 降至 2.27%」

📎 子目標

針對柏拉圖前幾大改善項目，分別設定的分項指標，讓改善方向更聚焦。

例如：
① 劑量錯誤率從 2.1% 降至 1.0%
② 給藥時間錯誤從 1.5% 降至 0.8%

目標值設定理由

目標值不是「拍腦袋」決定的，必須有明確的設定理由。以下是常見的五種依據，實務上通常會綜合採用：

設定依據說明範例
① 同儕值 參考同層級醫院或同科室的平均水準，將目標設定在達到或超越同儕 全國醫學中心檢體退件率中位數為 0.5%，目標設為 < 0.5%
② 參考文獻 以國際學術文獻的研究結果作為目標參照，增加目標的學理基礎 Li et al.（2024）的退件率改善後為 0.27%，以此作為挑戰目標
③ 現況改善 50% 較簡易的估算法：以現況值減半作為目標，適合首次推圈或缺乏同儕數據時 現況錯誤率 5.0% × 50% = 目標 2.5%
④ 改善重點 × 圈能力 最常用的 QCC 標準公式：
改善重點 = 柏拉圖前幾大原因的累積佔比
圈能力 = 全體圈員對改善信心的自評均值（通常 0～100%，由圈員討論決定，建議至少挑戰 70%）		 改善重點 78% × 圈能力 70% = 改善幅度 54.6%
⑤ 標竿學習 向標竿對象（得獎圈、績優醫院、國際最佳實務）看齊，設定具挑戰性的目標 醫品獎得獎圈的譫妄發生率為 9%，以此作為目標值
標竿比較實例：設定目標時可參考的文獻數據

目標值計算公式

採用「改善重點 × 圈能力」法時，依指標方向不同，計算方式如下：

📉 負向指標（越低越好）

目標值 = 改善前 −（改善前 × 改善重點 × 圈能力） 範例：降低給藥錯誤率 改善前：5.0% 改善重點：78% 圈能力：70% 改善幅度 = 5.0% × 78% × 70% = 2.73% 目標值 = 5.0% − 2.73% = 2.27%

📈 正向指標（越高越好）

目標值 = 改善前 +（(100%−改善前) × 改善重點 × 圈能力） 範例：提升手部衛生遵從率 改善前：60% 改善重點：75% 圈能力：70% 可改善空間 = 100% − 60% = 40% 改善幅度 = 40% × 75% × 70% = 21% 目標值 = 60% + 21% = 81%

完成期限與預期成果

目標值確定後，還需明確兩件事：

⏰ 目標完成期限

配合活動計畫表（甘特圖），明訂改善活動的起迄時間。一般品管圈活動週期為 6～10 個月，目標應在效果確認前達成。

📊 預期成果

將目標值轉化為具體可呈現的成果描述：
• 有形成果：指標數值（如錯誤率、退件率）
• 無形成果：圈員能力成長（如問題解決力、溝通力）

SMART 原則對照

S — Specific 具體

「降低內科病房給藥錯誤率」而非「改善用藥品質」

M — Measurable 可量測

明確定義分子分母，如「錯誤件數 / 總給藥次數 × 100%」

A — Achievable 可達成

依圈能力計算，不過度樂觀也不低估

R — Relevant 有關聯

對齊病安目標、評鑑條文

T — Time-bound 有時限

「6 個月內」將錯誤率從 5.0% 降至 2.5%

目標設定三大實務原則

📊 使用相對指標

目標應以比率（%）呈現，而非絕對數字。例如用「給藥錯誤率」而不是「給藥錯誤件數」。因為分母（如總給藥次數）可能隨時間變動，絕對數字無法反映真實改善幅度，相對指標才具比較意義。

📐 具備合理依據

目標值必須有所本，不可憑感覺設定。應以同儕值、文獻數據、改善重點×圈能力公式等作為計算依據（見上方五種設定理由），並在報告中清楚呈現推算過程。

⚖️ CP 值不能太低

改善目標應考量投入與產出的合理性。如果為了微幅改善（如從 0.5% 降到 0.4%）而需要投入大量人力與成本，CP 值太低，不如將資源用在改善幅度更顯著的主題上。

⚠️ 常見陷阱：目標不是「越低越好」或「零錯誤」。過高的目標會讓團隊挫敗。Gu & Jiang（2025）研究中的合理目標是將用藥依從率從 57.46% 提升到 85% 以上，最終達到 87.62%，略超目標值，這才是健康的改善節奏。
DOI: 10.1007/s10238-025-01864-z
🎯 小組任務：目標設定

根據現況把握的結果，計算所需的數據如下：

1.50%
改善前給藥錯誤率
79.4%
改善重點（柏拉圖前三大累積佔比）
70%
圈能力

指標方向判斷

「給藥錯誤率」是正向指標（越高越好）還是負向指標（越低越好）？

計算目標值

公式：目標值 = 改善前 −（改善前 × 改善重點 × 圈能力） 改善幅度 = _______ × _______ × _______ = _______ 目標值 = _______ − _______ = _______

完整目標陳述句（SMART）

「在 ___ 個月內，將內科病房給藥錯誤率從 ___% 降至 ___% 」

5 解析（原因分析）

P — Plan

這是整個 QCC 最核心的步驟。找到真正的系統原因，才能制定有效對策。

🚫 絕對禁區：不可停留在「人為疏失」！永遠要問：「是什麼系統設計讓人容易犯錯？」。Swiss Cheese Model 告訴我們，錯誤是系統防護層層失守的結果，不是個人的過錯。
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-770. DOI: 10.1136/bmj.320.7237.768

魚骨圖（特性要因圖／Ishikawa Diagram）

特性要因圖的工作流程，由發散逐步收斂至真因：

  1. 依「現況把握」找到的特性：從步驟三歸納的問題核心特性出發，作為魚頭（特性）
  2. 列舉所有可能原因：以 6M 分類進行腦力激盪，愈多愈好、不做篩選
  3. 探討重要要因：透過圈員經驗、數據觀察、投票等方式，圈選 4～6 項重要要因
  4. 從要因中追求真正原因：到現場收集數據、實地觀察，驗證要因是否為真因
  5. 辨明影響度並標示真因：根據驗證結果，在魚骨圖上以特殊標記（如 ◎ 或紅圈）標示經數據確認的真因

以下先說明 6M 分類架構與工具用法，再進入三層篩選邏輯的詳細解說。

魚骨圖的大骨通常以 6M 分類展開，這六大類別涵蓋了醫療場域中幾乎所有潛在原因面向：

魚骨圖（特性要因圖）範例：以 6M 分類展開潛在原因
▲ 特性要因圖（Ishikawa Diagram）結構示意

🧑 Man 人員

人力配置、經驗、訓練不足、疲勞

⚙️ Machine 設備

儀器故障、警示不足、系統不友善

📋 Method 方法

SOP 不完善、流程過於複雜、步驟不明

📦 Material 材料

藥品包裝相似、耗材規格混淆

🌡️ Milieu 環境

光線、噪音、動線、空間、中斷因素

📏 Measurement 測量

定義不明確、數據收集不一致

原因 → 要因 → 真因：三層篩選邏輯

魚骨圖完成後，解析並非一步到位，而是經過三個階段逐步收斂：

層級 定義 篩選方式 說明
原因 所有可能造成問題的因素 腦力激盪、6M 分類展開 魚骨圖上的每一根小骨都是「原因」，數量可能數十項，愈多愈好、不做篩選
要因 根據圈員經驗或投票所圈選出來的原因 多次投票法、加權評分、經驗判斷 此階段尚未到現場收集數據驗證，屬於「假說」性質；建議圈選 4～6 項重要要因為主
真因 至現場對現物收集數據後，所驗證出來的真正原因 現場觀察、數據收集、統計分析 遵循三現主義（現場、現物、現實），用數據圈選出來的原因才是真因，也是後續對策的依據
💡 關鍵區別：要因是「大家覺得最可能」的原因，真因是「數據證明確實如此」的原因。沒有經過現場數據驗證就直接對「要因」下對策，是品管圈最常見的邏輯跳躍。
魚骨圖標示要因
▲ 要因：圈員票選「最可能」的原因
魚骨圖標示真因
▲ 真因：經現場數據驗證確認的原因
延伸：原因型 vs 對策型魚骨圖比較
💡 魚頭方向決定用途：特性要因圖依「魚頭朝向」分為兩種類型，用途截然不同。
原因型特性要因圖（魚頭朝右）與對策型特性要因圖（魚頭朝左）比較
▲ 左：原因型（魚頭朝右，步驟五「解析」用，找 Why）／右：對策型（魚頭朝左，步驟六「對策擬定」用，找 How）
⚠️ 常見混淆：許多圈在步驟五用原因型魚骨圖找到根因後，步驟六直接跳到「腦力激盪列對策」。如果對策較複雜或根因較多，可以繪製一張對策型特性要因圖，將魚頭（目標）放在左側、對策放在右側骨架上，確保每條根因都有對應的改善方案，不會遺漏。
解析結果需與文獻比對

完成原因分析後，必須搜尋學術研究比對你找到的原因是否與國際文獻一致：

要因驗證（真因確認）

從圈選出的 4～6 項要因，逐一到現場對現物收集數據，驗證哪些確實是「真因」：

末端原因驗證方法結果是否為真因？
護理師未被教育「三讀五對」更新版教育訓練記錄查核62% 未接受更新版訓練✅ 是
藥品外觀太相似比對前 10 大易混淆藥品照片8 組 LASA 藥品未加區別標示✅ 是
護理師態度不認真現場觀察 + 訪談與工作負荷相關，非態度問題❌ 否（人為歸因陷阱）
🔍 小組任務：解析（原因分析）

根據現況把握，「劑量錯誤」是最大宗（39.7%）。現在要用魚骨圖分析「為什麼內科病房會發生劑量錯誤？」

1. 繪製魚骨圖

魚頭寫「劑量錯誤」，六大骨用 6M（Man 人員、Machine 設備、Method 方法、Material 材料、Milieu 環境、Measurement 測量）。每人輪流各寫一個可能原因，至少進行兩輪。請參考以下補充資訊作為線索。

補充資訊

  1. 內科病房目前未導入條碼掃描給藥系統，採紙本給藥紀錄單。
  2. 護理站藥品擺放依英文字母排列，有 8 組 LASALook-Alike, Sound-Alike 的縮寫，指外觀相似或發音相似的藥品。這類藥品容易在備藥、給藥時被混淆，是給藥錯誤的常見來源。 藥品未加區別標示。
  3. 小夜班僅 3 名護理師值班（白班 6 名、大夜 4 名），且小夜班有最多入院新病人。
  4. 最近一次「三讀五對」教育訓練為兩年前，62% 護理師未接受更新版課程。
  5. 護理師反映：給藥流程中被中斷次數平均每小時 4.2 次（家屬問問題、電話、醫囑確認等）。
  6. 醫院資訊室已有行動給藥車（COWComputer on Wheels，裝有電腦與條碼掃描器的行動推車。護理師推到床邊即可掃描病人手圈與藥品條碼，即時比對醫囑，是數位閉環給藥的關鍵設備。）設備 3 台，尚未啟用，可支援條碼掃描。
  7. 本年度病安目標強調「用藥安全」及「數位閉環」。

2. 圈選要因

全組投票，圈選出最可能的幾個要因，用紅筆圈起來。

3. 判斷真因

根據以下「要因驗證資料」，判斷哪些是真因、哪些不是。（亦可加入組內想到的）

要因假說驗證方法驗證結果
護理師未接受更新版「三讀五對」訓練查核教育訓練記錄62% 護理師未接受更新版訓練
LASA 藥品外觀相似易混淆比對前 10 大易混淆藥品8 組 LASA 藥品未加區別標示
小夜班人力不足導致倉促給藥比較各班別人力配置與錯誤率小夜班護病比 1:14（白班 1:7），錯誤率為白班 2 倍
護理師態度不認真現場觀察＋訪談觀察發現與工作負荷和中斷頻率相關，非態度問題
給藥流程中被中斷次數過多現場計時觀察平均每小時中斷 4.2 次，85% 為家屬提問或電話

6 對策擬定

P — Plan

針對每一個「真因」，運用腦力激盪法提出多個對策方案，再經過綜合評價挑選最佳方案，最後規劃實施順序並取得核准。

對策擬定流程示意
▲ 對策擬定流程概覽

對策發想原則

🎯 針對真因思考

每一條對策都必須對應一個已驗證的真因，避免「想到什麼做什麼」的散彈式改善。一個真因可有多條對策，但不可有對策找不到真因歸屬。

💡 發揮創造力

跳脫既有框架，運用腦力激盪、心智圖、反轉假設等手法，鼓勵天馬行空再收斂。數量先求多、再求精。

🔧 運用工作改善及固有技能

善用圈員本身的專業技術與工作改善經驗（如標準化、防呆、視覺管理等），讓對策落地可行且符合現場實務。

👥 圈員與內部顧客共同討論

對策影響到的上下游單位（內部顧客）應共同參與討論，確保對策不會造成其他流程的負擔或衝突。

對策評價要點

📋 綜合評價六面向

對每條對策從效果性、實現性、經濟性、技術性、作業性、安全性等面向綜合評分，依總分高低決定實施項目。

⚠️ 預測副作用

評估對策可能產生的副作用或負面影響，事前擬訂預防措施。例如：加入雙人核對可能增加人力負擔，需同步簡化其他流程。

🧪 必要時先試行

對效果不確定或影響範圍大的對策，可於正式評價前小規模試行（Pilot Run），取得實際數據後再決定是否全面推行。

♻️ 追求永久有效

對策內容應以永久有效為目標，優先選擇系統性、結構性改善（如防呆機制、流程嵌入），而非僅靠人員宣導或加強注意。

對策評價矩陣（效益-可行性矩陣）

✅ 第一優先
高效益＋高可行
⚡ 快速執行
低效益＋高可行
🔍 需資源規劃
高效益＋低可行
❌ 暫不執行
低效益＋低可行
創新對策方向（含國際案例）

🤖 AI 輔助

Zhang et al.（2025）以 AI 輔助品管圈，由臨床藥師主導，顯著改善住院患者靜脈注射 PPI 合理使用率。AI 可自動篩查用藥適當性。

DOI: 10.1038/s41598-025-16934-1

📋 視覺化看板

運用即時數據儀表板、色碼警示系統、電子白板追蹤改善進度，增加團隊資訊透明度。

🔄 流程再造

Ou et al.（2025）透過優化 ICD 編碼流程，重新設計審查點，錯誤率下降 58.7%。

DOI: 10.1186/s12913-025-12729-2

📱 病人參與

Gu & Jiang（2025）為門診幽門螺旋桿菌患者製作服藥指導卡與評量量表，用藥依從率提升 30 百分點。

DOI: 10.1007/s10238-025-01864-z

✅ 標準化檢查機制

Xu et al.（2026）設計「早期活動+睡眠優化+認知支持+譫妄衛教」的標準化照護方案，譫妄發生率降至 9.0%。

DOI: 10.1186/s40001-026-04045-0

👥 跨部門聯繫人

Li et al.（2024）指派「檢體採集聯繫人」，建立品管監督小組並提供採血訓練，退件率大幅下降。

DOI: 10.2147/JMDH.S486276

🔐 數位閉環防錯

如同步驟三提到的數位閉環概念，對策可從紙本查核升級為系統嵌入式防錯，從根本消除人為疏失空間。

🤖 醫療機器人協作

2025 台灣醫療科技展展現照護院內物流、手術輔助、復健訓練型機器人。華碩 Maestro 智慧指揮中樞串接入院到出院流程，AI 自動調度機器人執行任務，可納入對策設計。

人工智慧科技基金會分析

📊 CDSS臨床決策支援系統（Clinical Decision Support System），在醫師開立醫囑或處方時，系統自動比對病人資料並提供即時警示或建議，例如藥物交互作用提醒、劑量異常警示等。 臨床決策支援

病安目標六建議導入 CDSS 整合抗生素處方管理。Zou et al.（2023）以 QCC 搭配 CDSS 持續改善手術抗生素預防性使用適當性。

DOI: 10.2147/RMHP.S398692
對策擬定表範例
真因對策方案負責人預計完成日評鑑加分對應
LASA 藥品未區別標示導入色碼標籤系統 + 高警訊藥品貨架專區A 護理師第 3 月底病安目標三｜JCI IPSG.3
發藥流程未標準化建立「按床號分裝+雙人核對」SOPB 藥師第 3 月底醫院評鑑 2.3
教育訓練未更新辦理「三讀五對」更新版 E-learning + 情境模擬C 組長第 4 月初病安目標三

實施規劃與核准

🔗 擬訂實施順序與分工

考慮各對策之間的相互關係與先後依存，排定實施順序與期間，並進行工作分配。例如：SOP 需先完成才能辦教育訓練。

✅ 取得上級核准

對策擬訂完成後，須呈報主管或輔導員核准方可執行。核准重點包含：資源需求合理性、跨部門協調可行性、預期效益與風險。

💡 小組任務：對策擬定

經步驟五確認的真因，針對每個真因至少想出 2 條對策，並進行效益性－可行性－經濟性評估（優 5 分、可 3 分、差 1 分）。

真因對策方案效益性可行性經濟性總分採行對策編號
①
②
③
④

(1) 評價計分方式：優 5 分、可 3 分、差 1 分，圈長加圈員人數共____人，最高總分____分。
(2) 以問題解決能力_____%，最高總分____ × ____%＝____分，故____分以上即為採行對策。

⚠️ 自我檢查：你的對策中有沒有「加強宣導」「提醒同仁注意」這類用語？這種對策只靠人的記憶，不是永久有效的。請試著改成系統性防呆措施。

7 對策實施與檢討

D — Do

進入執行階段。逐一實施每項對策，並在過程中持續追蹤、即時修正。

對策實施示意圖一
對策實施示意圖二

實施要領

  1. 按優先序執行：先做「高效益＋高可行」的對策，快速累積小勝
  2. 每項對策一張追蹤表：紀錄「對策內容 → 執行過程 → 遇到什麼問題 → 如何調整」
  3. PDCA 小循環：每項對策本身就是一個小 PDCA，執行後立即Check 效果好不好。效果好的對策繼續執行；效果不好的必須重新擬定對策，不可放著不管直接進入下一步
  4. 逐項 Check：每一個對策都要個別進行實施結果的 Check，不可等所有對策都做完才一起看。逐項確認才能判斷哪些對策真正有效、哪些需要調整或替換
  5. 持續收集數據：不是等全部做完才看數據，而是邊做邊看趨勢

建議圖表：趨勢圖（Run Chart）

在對策實施期間，使用趨勢圖逐週/逐月記錄指標變化。趨勢圖能即時呈現「改善中」「持平」「惡化」的走勢，是最直覺的追蹤工具。若數據點連續 6 點下降，即有統計意義的改善趨勢。
對策實施追蹤表範例
對策執行日期實施方式遭遇困難修正作法效果初判
色碼標籤系統4/1-4/15採購標籤 → 張貼於藥品架 → 藥車同步部分護理師不習慣新位置加設對照表張貼於藥車蓋找藥時間縮短 40%
床號分裝 SOP4/1-4/30藥局試行 → 護理站回饋 → 修正夜班人力有限簡化步驟、白班預分裝分裝錯誤率降至 1%
對策實施表格範例
⚠️ 常見問題：對策實施不等於「做完就好」。必須記錄過程，因為執行過程的修正往往是最有價值的經驗。QCC評審特別看重「過程中如何克服困難」（Process of Improvement），而非只看結果數字。
延伸提示：副作用確認與得獎案例啟示
⚠️ 副作用確認：每項對策實施後，應主動調查對其他部門或其他品質特性有無產生副作用。例如：縮短 A 流程的等候時間，是否反而增加 B 部門的作業負擔？改善給藥正確率，是否延長了給藥時間？若發現副作用，須立即研擬補救措施或調整對策。
🏆 得獎案例啟示：對策累加效應：林口長庚「優化急診內科 OHCA 病人緊急救護模式」專案，五項對策逐步累加：①廣播快捷鍵 ②困難靜脈注射流程 ③計時器語音回饋 ④急救分工細則 ⑤ECMO 啟動 SOP。ROSC 比率從 21.6% 逐步提升至 31.9%，追蹤至 2024/12 達 45%。展現「對策累加效應」與「跨職類角色明確化」的品管圈進階思維。
⚙️ 小組任務：對策實施與檢討

對策開始實施了，請運用 PDCA 小循環來追蹤每一項對策的執行狀況。

對策編號一
對策名稱：_____________
問題點：劑量錯誤
真因：______________

P 計畫

對策內容：

  • What 改善對象
  • How 改善做法
  • 創意來源

D 執行

對策實施：

  • Who 負責人
  • When 實施期間
  • Where 實施地點
  • 對策實施執行步驟

A 處置

對策處置：

  • 對策檢討：優點、缺點、缺點檢討
  • 達到目標 → 對策列入標準
  • 未達目標 → 對策再對策

C 確認

對策效果：

  • 對策執行情形（對策執行率）
  • 問題點改善效果（柏拉圖改善重點前中後比較）

8 效果確認

C — Check

用數據說話，以改善前後比較，驗證目標是否達成。

效果確認的四大面向

🎯 與目標比較

將實施結果與步驟四設定的改善目標逐項比較，計算目標達成率與進步率，確認是否達標或超標。

📊 有形效果（直接、定量）

列舉直接的、定量的、經過確認的效果：如錯誤率下降幅度、成本節省金額、時間縮短數值等。這些是經濟效益的核心佐證。

🌟 無形效果（間接、衍生）

列舉間接的、衍生的、無形的效果：如團隊凝聚力提升、圈員品管手法成長、跨部門溝通改善等。通常以雷達圖或條列式呈現。

⚠️ 注意衍生效果

特別留意對策是否產生負面副作用（如增加其他部門負擔、延長其他流程時間）。若有負效果，須立即採取因應措施並記錄。

目標達成率與進步率

目標達成率 = （改善前 − 改善後）÷（改善前 − 目標值）× 100% 進步率 = （改善前 − 改善後）÷ 改善前 × 100% 範例： 改善前 = 14.2% 改善後 = 4.7% 目標值 = 4.8% 目標達成率 = (14.2 - 4.7) ÷ (14.2 - 4.8) × 100% = 101.1% 進步率 = (14.2 - 4.7) ÷ 14.2 × 100% = 66.9%
目標達成率與進步率計算示意
✅ 統計檢定很重要：數據呈現時務必附上 p 值或信賴區間，增加說服力。例如使用卡方檢定確認改善前後差異是否具統計顯著性（p<0.05）。

必備圖表

改善後數據分析：柏拉圖前後比
改善後數據分析：雷達圖

📊 柏拉圖前後比

將改善前後的柏拉圖並列比較，可直觀看出「前幾大原因」的頻次是否下降。

為何最具說服力：同一張圖同時呈現「問題排序」與「改善幅度」，評審一眼就能看出成效。

🎯 雷達圖（無形成果）

用雷達圖呈現圈員在「問題解決力、溝通力、品管手法、團隊合作、創新力、自信心」等面向的改善前後比較。

為何最具說服力：一張圖展示多維度成長，QCC 強調「人的成長」，雷達圖完美呈現。

📈 小組任務：效果確認

改善後數據（實施 3 個月後收集）：資料期間 115 年 8 月 1 日至 8 月 28 日。總給藥次數 4,350 次，給藥錯誤 22 件，錯誤率 0.51%。

項目改善前改善後目標值
給藥錯誤率1.50%0.51%0.67%
劑量錯誤佔比39.7%18.2%—
小夜班錯誤率2.00%0.71%—

目標達成率計算

目標達成率 =（改善前 − 改善後）÷（改善前 − 目標值）× 100% =（_____ − _____）÷（_____ − _____）× 100% = _____%

進步率計算

進步率 =（改善前 − 改善後）÷ 改善前 × 100% =（_____ − _____）÷ _____ × 100% = _____%
💡 判斷：這個結果算成功嗎？請寫出判斷依據。

9 標準化

A — Act

把「有效的對策」寫入標準作業程序（SOP），防止回彈。沒有標準化，改善就會消失。

🤔 為什麼要做標準化？為了使改善後的成果不致於慢慢回到原來的狀態、重新再現原來的問題，必須進行標準化。標準化的目的是讓未來不論誰來做，都可以得到相同的結果，不會發生失誤。

標準化三步驟

  1. 制定 / 修訂 SOP：將有效對策轉化為書面化的標準作業程序，經單位主管核可
  2. 教育訓練：對所有相關人員進行新 SOP 教育訓練，含紀錄簽到與考核
  3. 持續監測：訂定「定期稽核頻率」（如每月抽查、每季報告），確保 SOP 被落實

標準化要素檢核

要素內容範例
What 做什麼明確的執行動作「給藥前執行三讀五對」
Who 誰來做負責執行的角色「值班護理師」
When 何時做執行時機與頻率「每次給藥前」
Where 在哪做執行地點「病人床邊」
How 怎麼做步驟與方法「掃描條碼 → 核對手圈 → 確認病人」
How much 多少量品質標準「正確率須達 99% 以上」

標準化的延伸落實

🛡️ 擬訂再發防止措施

針對已改善的問題，設計防止再發機制：如防呆裝置、系統警示、定期覆核排程等，確保即使人員輪替或環境變動，問題也不會復發。

🌐 水平展開

將成功的改善成果推廣至類似流程或其他單位。例如：某病房的給藥防錯 SOP 驗證有效後，推展至全院各護理站。水平展開能放大改善效益。

📊 納入日常管理體系

將新標準嵌入單位的日常管理：列入交班事項、納入品質指標定期監測、寫入年度稽核計畫。讓改善成果不再只是「專案產出」，而是成為日常作業的一部分，持續管理、持續運作。

效果維持

標準化不是終點，而是效果維持的起點。完成 SOP 制定、教育訓練與水平展開後，必須持續追蹤改善指標，確認效果沒有回彈。

⚠️ 先有標準化，才能畫效果維持：效果維持的趨勢圖必須在標準化落實之後才開始繪製。因為只有當新的 SOP 確實執行、相關人員完成教育訓練後，後續的數據才能反映「在標準化條件下」的真實表現。若標準化尚未到位就畫效果維持圖，數據將不具代表性。
  • 設定追蹤期間：至少追蹤 3～6 個月，觀察指標是否穩定維持在目標值以內
  • 定期呈現趨勢圖：以折線圖或管制圖持續監控，一旦出現異常趨勢立即啟動檢討
  • 建立回饋機制：若效果出現衰退，應回溯分析原因（人員異動？流程鬆懈？環境改變？），及時修訂 SOP
效果維持追蹤示意
▲ 標準化後持續追蹤，確認改善效果穩定維持
延伸提示：評鑑條文對應、醫預法與數位安全
🔗 對應評鑑條文：醫院評鑑對於「標準化」的要求涵蓋：「具有書面化標準作業程序」「有定期教育訓練」「有監測機制確保持續改善」。QCC 步驟九正好完整對應這三項要求，是評鑑的加分項目。
⚖️ 醫預法與標準化：《醫療事故預防及爭議處理法》（113/1/1 施行）讓 RCA根本原因分析（Root Cause Analysis），針對重大異常事件，系統性追溯導致事件發生的根本原因，目的是找出系統缺失並防止再發，而非追究個人責任。 與通報文化有了法律框架支撐。在步驟九撬寫 SOP 時，應將醫預法相關規定列為參考依據，包括：醫療事故關懷小組運作、重大事故通報流程、爭議調解機制等。
衛福部醫預法專區
🔒 數位安全標準化：115-116 年病安目標二要求機構具備「對網路攻擊的防護能力」。當 QCC 對策涉及資訊系統（如智慧藥櫃、行動給藥、CDSS）時，SOP 應納入零信任架構（Zero Trust Architecture）的精神：權限控制、異常登入警示、系統蕶機應變 SOP，確保資訊中斷時仍有紙本備援流程。
CIO Taiwan 智慧醫療資安分析
SOP 文件格式建議
項目內容
文件編號依醫院文件管理系統編碼
版本V1.0（QCC 圈制定）→ V1.1（修訂）…
目的簡述此 SOP 要解決的問題與預期效果
適用範圍哪些單位、人員需遵守
作業流程逐步描述每個動作（搭配流程圖更佳）
品質指標監測頻率、合格標準、異常處理
參考文獻QCC 活動來源、相關法規或政策
核准單位主管 → 品管中心 → 院方核定
📄 小組任務：標準化

效果確認顯示「啟用 COW 條碼掃描給藥」是效果最顯著的對策。現在需要把這項做法寫成 SOP，讓未來所有護理師（包括新人）都能遵循。

5W1H 標準化

要素說明內容
What 做什麼明確的執行動作
Who 誰來做負責執行的角色
When 何時做執行時機與頻率
Where 在哪做執行地點
How 怎麼做步驟與方法
How much 多少量品質標準（很重要！）
💡 可執行性檢核：一位剛報到的新人護理師，只看這張 SOP，能不能直接執行？缺什麼就補什麼。

10 檢討與改進

A — Act

回顧整圈活動，萃取經驗教訓，識別殘留問題作為下一圈的起點，這是 PDCA 不斷循環的精髓。

檢討重點

📊 甘特圖檢討

計畫進度 vs. 實際進度比對，分析哪些步驟超時及原因

🎯 無形成果雷達圖

圈員自評 6-8 個面向的成長分數（如問題解決力、溝通力、QCC 手法、團隊合作、自信心、責任感），改善前後對比

📝 殘留問題與新問題

明確列出本圈未能解決的殘留問題以及活動過程中新發生的問題，作為下一圈候選主題或移交相關單位處理。

💬 反思與感言

每位圈員分享「這次最大的收穫」，培養持續改善的文化

📋 今後計畫

將殘留問題、新問題及未來改善方向具體整理為行動計畫：明確列出項目、負責人、預計時程，避免停留在「下次再處理」的空泛承諾。

📄 活動報告書

將整圈活動過程與成果整理成活動報告書，呈報上級主管承認。報告書是圈活動的正式紀錄，也是知識傳承與經驗分享的重要文件。

🔍 定期查核

活動結束後仍須定期查核兩件事：①本次標準化的遵守狀況（SOP 是否被確實執行）；②是否維持預計的效果（指標有無回彈）。查核結果若發現偏差，應立即啟動修正。

QCC 的本質：塑造持續品質改善的組織文化

Tang et al.（2020）研究發現，參與 QCC 的醫療人員在「團隊氣氛」「安全氣氛」「管理認知」「工作條件」四個病安文化面向顯著優於未參與者。QCC 不只是改善一個指標，而是塑造持續品質改善的組織文化。

Tang NH, et al. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(23):8872.
🔄 小組任務：檢討與改進

1. 殘留問題

回想整個案例，寫出內科病房還有哪些殘留問題可作為下一圈主題。

2. 一句話收穫

每人寫一句話分享今天最大的收穫，每組推派一人分享。

品質改善的目的不是比賽，
而是讓錯誤更少、壓力更低、病人更安全、同仁準時下班。

🔧 QCC 常用品管工具一覽

工具用途對應步驟使用時機與理由
腦力激盪法發散思考、列出候選問題1, 5, 6鼓勵全員參與，避免個人盲點
柏拉圖找出關鍵少數（80/20法則）1, 3, 8長條+折線同時呈現，數據最直覺
查檢表標準化數據收集3, 7確保每次收集一致，提升數據信度
流程圖可視化作業流程3, 6讓跨部門人員「看見」彼此的工作
魚骨圖系統性原因分析56M 架構防止遺漏，避免人為歸因
5 Whys深挖根本原因5從表面原因追到可改善的系統設計缺失
對策矩陣評估對策優先順序6效益×可行性，避免選錯對策浪費資源
甘特圖排程與進度追蹤2, 10計畫 vs. 實際雙線呈現，掌握進度
趨勢圖呈現改善走勢7, 8即時追蹤對策效果，6 點連降有意義
管制圖區分一般變異 vs. 特殊變異8, 9確認改善後是否穩定維持
雷達圖多維度比較8, 10無形成果一目了然，標竿比較最適合

⚠️ 常見邏輯陷阱與防錯提醒

在 QCC 活動中，以下邏輯錯誤經常出現。辨識它們，才能做出正確的改善決策。

🚫 人為歸因謬誤

「這次的問題是某個人太粗心」，停留在責怪個人，忽略系統設計缺陷。James Reason 的人為錯誤模型（Swiss Cheese Model）指出：錯誤永遠是系統防護失守的結果。

Reason J. BMJ. 2000;320:768-770.

🔀 因果倒置

「離職率高所以品質差」，也可能是「品質管理不佳 → 工作壓力大 → 離職」。務必用數據和時序釐清因果方向。

📊 相關不等於因果

「引進新設備後錯誤下降」不代表是設備的功勞，同期可能也做了教育訓練。需控制變項或交錯分析。

👤 倖存者偏差

「我們已經很安全了，從來沒出過事」，只看成功不看近似事件（Near Miss），會低估真實風險。

📌 單一事件誤判

「出了一次事就代表系統有問題」，單一事件可能是隨機變異，需看趨勢。但嚴重警訊事件（Sentinel Event）則需立即 RCA。

🎯 確認偏誤

「我們覺得原因是 A，所以只收集支持 A 的數據」。要因驗證必須客觀，不能只找有利證據。

改善如何連結「減壓與準時下班」

品質改善的最終目的不是比賽得獎，而是讓第一線同仁真正感覺工作變順。

⏰ 減少重工 = 準時下班

Ou et al.（2025）將 ICD 編碼錯誤率降低 58.7%，編碼人員不再需要反覆修正，省下大量重工時間。

😌 減少異常事件 = 減少壓力

每一次異常事件通報都意味著寫報告、參加 RCA、面對心理壓力。減少事件發生，就是減少這些負擔。

⚖️ 降低糾紛風險 = 守住專業

WHO 估計全球不安全醫療照護造成的損失佔衛生支出的 13%。系統性改善降低錯誤，也降低法律糾紛風險。

WHO Patient Safety Fact Sheet

📈 提升安全文化 = 改善工作條件

Tang et al.（2020）證實參與 QCC 者的「工作條件」安全文化分數顯著較高（p=0.015）。改善流程 = 改善工作環境。

DOI: 10.3390/ijerph17238872

👩‍⚕️ 提升專業能力 = 降低離職率

Yu et al.（2026）發現 QCC 顯著提升護理人員研究能力與學術產出。當人員「有能力解決問題」而非「被問題淹沒」，留任意願自然提升。

DOI: 10.1186/s12912-026-04566-3

💰 降低成本 = 組織永續

Liu et al.（2025）研究顯示 QCC 護理品質改善可有效降低 DRG 成本。省下的資源可回饋到人力配置與設備升級。

DOI: 10.1111/jep.70290

🤖 人機協作 = 釋放人力

護理機器人承擔院內物流運輸、藥品配送等重複性勞動，讓護理師專注於照護核心工作。華碩 Maestro 智慧指揮中樞整合全院機器人調度，減少人員跑腿時間。

人工智慧科技基金會：醫療照護機器人分析

🏥 健康臺灣深耕計畫 = 政策撐腰

行政院 114-118 年投入 489 億元推動四大範疇：優化醫療工作條件、多元人才培訓、導入智慧科技醫療、社會責任醫療永續。品管圈所推動的流程改善、科技導入，正好呼應範疇一與範疇三。

行政院健康臺灣深耕計畫
🏆 核心訊息：「品質改善不是額外的工作，而是讓你的日常工作變得更順暢的投資。」當流程標準化、錯誤減少、重工降低，你的時間和精力就回來了。品管圈是由你自己參與、自己設計改善方案，這也是你守護自己專業與病人安全的最佳方式。

📜 政策框架參考

以下為 QCC 選題時常需對齊的政策框架完整內容，供查閱與引用。

115-116年度病人安全九大目標（含本年度改版重點）
目標名稱115-116 年度改版重點
一促進團隊合作及有效溝通新增急診對意識不清且身分不明危急傷患應給予「臨時辨識碼」，資訊系統須具備配合管理能力
二營造病安文化、建立醫療機構韌性擴充最大：①減輕人員負荷與職場防暴（主動預防＋暴力預警機制）②數位安全與網路防護，異常事件管理首度擴及含資訊系統的醫療設備，機構必須具備「對網路攻擊的防護能力」③環境安全與持續營運（BCP營運持續計畫（Business Continuity Plan），事先規劃當災害、停電、網路攻擊等重大事件發生時，醫院如何維持核心醫療服務不中斷的應變方案。）④RCA 建議參考《醫預法》＋納入 WHO 世界病人安全日倡議
三提升手術安全首度新增「落實手術室人員進出許可機制」；術前安全查核新增依實證停用特定藥物（如 SGLT2 抑制劑）
四預防跌倒及降低傷害跌倒高危險群新增「5 歲以下幼童」（呼應 WHO 2025 病人安全日兒童主題）
五提升用藥安全①強化 HAM 高警訊藥物管理（濃度標準化、LASA 辨識）②數位閉環核對：智慧藥櫃＋行動給藥系統，建立調劑到給藥端的自動化防錯機制
六落實感染管制新增「員工疫苗接種政策與計畫」；建議導入 CDSS 臨床決策支援系統整合抗生素處方管理
七提升管路安全新增防錯提醒：必須「避免導絲（guidewire）滑入體內」
八改善醫病溝通建議與「健康識能專家」合作，發展清楚易懂的溝通素材；針對溝通困難病人提供「易讀版」資訊
九維護孕產兒安全本年度無調整
台灣病人安全資訊網：115-116年醫院病人安全年度目標
《醫療事故預防及爭議處理法》（醫預法，113/1/1 施行）

《醫預法》秉持即時關懷、調解先行、事故預防三大原則。115-116 年度病安目標明確建議，在進行重大病安事件 RCA 時，應參考本法相關規定。

  • 醫療事故關懷小組組成及應遵行事項
  • 醫療爭議調解會組織及運作辦法
  • 重大醫療事故通報及處理辦法

QCC 選題啟示：醫預法讓 RCA 與通報文化有了法律框架的支撐，品管圈在「步驟 9 標準化」時應將相關法規列為 SOP 參考依據。

衛福部醫預法專區 中華民國醫師公會全國聯合會醫預法專區
WHO 全球病人安全行動計畫 2021-2030 與 2025 世界病人安全日

WHO 第 74 屆 WHA 通過《全球病人安全行動計畫 2021-2030》，願景：「在醫療照護中無人受害」，包含七大策略目標：

SO1

制定消除可避免傷害的政策

SO2

建立高可靠性系統

SO3

確保臨床流程安全

SO4

促進病人與家屬參與

SO5

強化醫療人員教育、技能與安全

SO6

完善資訊、研究與風險管理

SO7

促進協同、夥伴關係與團結

2025 世界病人安全日（9/17）主題：Safe care for every newborn and every child，口號「Patient safety from the start!」，與台灣目標四新增 5 歲以下幼童高危險群高度呼應。

WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030 WHO World Patient Safety Day 2025 AHRQ PSNet 摘要

🌐 2025-2026 醫療品質與病人安全最新趨勢

以下六大趨勢整合自衛福部公告、WHO 文件及國內外產業分析，品管圈選題與對策設計應積極融入。

1️⃣ 系統韌性

病安工作從單點防錯轉向跨資訊、工務、人資、法務的「系統戰」。品管圈選題格局需擴大，不再侷限於單一科別，而是思考跨部門系統韌性。115-116 年目標二特別強調機構韌性、BCP營運持續計畫（Business Continuity Plan），事先規劃當災害、停電、網路攻擊等重大事件發生時，醫院如何維持核心醫療服務不中斷的應變方案。 與環境安全。

2️⃣ 數位閉環

從紙本查核到系統嵌入式防錯，資訊化成為對策設計的標配而非加分項。智慧藥櫃、行動給藥系統、電子化評估表等，數位閉環讓防錯「不依賴人的記憶」而是「嵌入流程」。

3️⃣ 主動預防

從事後分析改善轉向事前風險辨識與預測。醫療暴力防制從被動通報轉為主動預警機制，品管圈也應從「發生率改善」延伸到「預警指標建立」。

4️⃣ AI 治理與人機協作

生成式 AI 進入臨床流程（自動病歷摘要、ICD-10 編碼輔助、CDSS），帶來效率也帶來資安新風險。同時，護理機器人與智慧指揮中樞重新定義品管圈中「人」的角色，6M 分析可新增「Machine+」維度。

5️⃣ 法規驅動

《醫預法》113/1/1 施行後，RCA 與通報文化有了法律框架的支撐。品管圈步驟九標準化應納入法規依據，步驟五解析時也應考慮法規環境變化。

6️⃣ 國際對齊

WHO 全球行動計畫（7 大策略目標）與世界病人安全日主題持續引導台灣病安目標擴充方向。2025 年主題聚焦兒童與新生兒安全（目標四呼應新增 5 歲以下幼童跌倒高危族群）。

健康臺灣深耕計畫（114-118 年，總經費 489 億元）

範疇一：優化醫療工作條件

提高醫事人員核心價值與工作環境，擴大科技投資降低工作負荷

範疇二：規劃多元人才培訓

促進跨領域合作學習，提高急重難科醫師回流誘因

範疇三：導入智慧科技醫療

AI 協助臨床醫療、優化照護流程、醫療數據共享與安全、朝智慧醫院發展

範疇四：社會責任醫療永續

落實分級醫療、營造健康生活型態、推動 ESG 管理模式
💡 QCC 對接重點：範疇三「智慧科技醫療」特別將「資安治理」「資料治理」與「AI 治理」納入重點議題，與 115-116 年度病安目標新增的網路防護要求完全一致。品管圈對策設計可積極運用此計畫資源。
行政院健康臺灣深耕計畫 衛福部科技發展組專區
全球醫療科技產業展望

2026 摩根大通健康醫療大會指出：智慧醫療的投資回報不能只看資金回流，能否提升整個系統的時間利用效率是重中之重。可擴展的數位基礎設施、以人為本的設計，都能助力構建能預測需求、減少流程摩擦的醫療服務系統。

GeneOnline：JPM 2026 報導 Deloitte 2026 台灣產業趨勢展望

🏆 得獎案例：品管圈啟示

以下三個得獎案例展現品管圈的最新實作趨勢，值得深入研讀與討論。
案例一｜高雄長庚
運用資訊化提升兒科護理人員對脆弱家庭評估執行率

以電子化評估表為核心，結合系統整合入院評估流程、自動提醒機制、多媒體教材與 QR code 自學資源。認知正確率 39.2% → 94.5%，執行率達 100%。

QCC 啟示：展現「系統嵌入式防錯」取代「教育訓練加表單修訂」的趨勢，從依賴人的記憶走向嵌入流程的數位閉環。
案例二｜新竹臺大分院
降低夜間病房噪音、改善環境安寧

運用 PDCA 循環，以魚骨圖與特性要因圖進行根本原因分析，推動多元介入策略（衛教宣導、環境優化、監督機制）。平均噪音 62 dB → 47 dB，投訴事件歸零。

QCC 啟示：品管圈從臨床安全延伸至照護環境品質，回應 115-116 年目標二「環境安全」要求。
案例三｜林口長庚
優化急診內科 OHCA 病人緊急救護模式

五項對策逐步累加：①廣播快捷鍵 ②困難靜脈注射流程 ③計時器語音回饋 ④急救分工細則 ⑤ECMO 啟動 SOP。ROSC 比率從 21.6% → 31.9%，追蹤至 2024/12 達 45%。

QCC 啟示：展現「對策累加效應」與「跨職類角色明確化」的進階品管圈思維，每加一層對策，效果再疊加。
📌 三案例共通趨勢：①資訊化＋系統嵌入式防錯成為對策設計標配 ②PDCA 品管工具運用扎實 ③跨部門協作（資訊、藥劑、護理、急診）④成效追蹤延續至專案結束後。這正是 QCC 從「比賽型」走向「日常工作標準」的縮影。
參考文獻（依引用順序）
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  25. Patient Safety Learning. Theme of World Patient Safety Day 2025 Announced.
    https://www.patientsafetylearning.org/
  26. CIO Taiwan. 2026年台灣智慧醫療趨勢分析.
    https://www.cio.com.tw/103979/
  27. 行政院. 健康臺灣深耕計畫（114-118年）.
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  28. 衛生福利部科技發展組. 健康台灣深耕計畫專區.
    https://dep.mohw.gov.tw/TDU/
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    https://www.hst.org.tw/
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    https://edge.aif.tw/hospital-care-robots/
  31. GeneOnline. JPM 2026 Innovation × Health Summit 報導.
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    https://www.deloitte.com/tw/
  33. 臺灣醫療品質協會. 醫品會訊第95期（2026.03）得獎案例報導.
    台灣病人安全資訊網

📋 課後自評：我的能力雷達圖

評分標準：1 = 完全不了解　2 = 聽過但不太會　3 = 有基本概念　4 = 能實際操作　5 = 很有信心能教別人

評估面向課後自評（1-5 分）
問題解決力（運用 PDCA 系統性地找問題、解決問題）
品管手法（魚骨圖、柏拉圖、查檢表、甘特圖等工具的使用）
數據分析力（判讀數據、計算指標、解讀圖表的能力）
團隊合作（在小組中有效討論、傾聽與表達的能力）
系統思考（看見系統因素而非歸咎個人的思維習慣）
自信心（相信自己有能力帶領或積極參與品管圈活動）

品質改善的目的不是比賽，而是讓錯誤更少、壓力更低、病人更安全、同仁準時下班。

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